La psychomotricité en médecine néonatale

L'hospitalisation précoce d’un bébé né prématurément ou en détresse, est primordiale pour sa survie mais a des effets lourds de conséquences pour l'enfant et pour la dyade mère/enfant, et sa famille plus largement.

 

La souffrance corporelle du bébé prématuré

En néonatalogie, le corps du bébé fait l'objet de toutes les attentions médicales. Il reçoit des soins vitaux indispensables mais dans une grande majorité douloureux et invasifs. La peau du nouveau-né est ainsi percée, malmenée et les orifices naturels détournés de leurs fonctions naturelles (ombilic maintenu perforé pour mettre un cathéter, narines envahies de tuyaux…). Elle ne peut donc plus jouer son rôle de contenant. Le corps du bébé prématuré risque d'être associé à la douleur. De plus, le nouveau-né peut également présenter une pathologie douloureuse comme l'entérocolite, subir des opérations chirurgicales et/ou être soumis à diverses sources de surstimulations… C'est pourquoi il paraît essentiel de se préoccuper de son confort et de l'aider à ce qu'il se constitue l'image d'un corps plaisir.

 

La souffrance psychique du bébé prématuré

La douleur psychique du bébé en néonatalogie est représentée par l'angoisse de la séparation d'avec la mère, le stress provoqué par les soins et le débordement du système de pare-excitation. De plus, une douleur physique intense et prolongée peut provoquer une souffrance psychique et une désintégration de l'appareil psychique.

Face aux angoisses corporelles, au traumatisme de la naissance et de la séparation, il a besoin d'un environnement qui le contient et qui assure son sentiment de sécurité interne. En effet, si ces angoisses sont normales chez le nourrisson, il faut qu'elles soient comprises par un autre pour qu'il puisse se contenir seul, échapper à la désintégration et ressentir un sentiment d'exister, de confiance en soi et de continuité. Dans le cas d'une naissance prématurée, l'enfant ne peut bénéficier de la sollicitude maternelle particulière aux premiers jours de sa vie, celle-ci n'étant pas toujours auprès de lui. Il va alors utiliser ses propres moyens de défense, archaïques et immatures : accrochage du regard à un point lumineux, agrippement à la sonde…

 

Il est alors important de prévenir les difficultés liées à cette séparation précoce et à l’environnement hospitalier que va vivre l’enfant et sa famille, parfois pendant des mois.

L'alitement prolongé et les différentes dystimulations peuvent entraîner des troubles divers : troubles toniques et posturaux, troubles des interactions, désinvestissements corporels (attitudes de retrait au toucher par exemple), troubles de l’oralité, inhibition ou agitation psychomotrice, anxiété, …

Le lien parents/enfant est aussi malmené (séparation précoce), c’est pour cela que tous les professionnels vont jouer un rôle pour favoriser la mise en place de cette relation.

 

Plus précisément, comment travaille la psychomotricienne en réanimation néonatale et néonatalogie ?

 

DEPISTAGE

 

L'observation du comportement spontané du bébé a une place cruciale dans la prise en charge psychomotrice.

  • son état de vigilance (sommeil calme, sommeil agité, veille calme, veille agitée, agitation), afin de respecter son rythme et/ou de pouvoir l’évaluer dans de bonnes conditions. Chez l'enfant prématuré, ces stades sont les mêmes, mais sont plus diffus et difficiles à observer.
  • son état tonique, comme premier moyen de communication, témoin de l’état neurologique et psycho-affectif du bébé
  • son activité spontanée : capacités motrices (au niveau postural, moteur, préhension)
  • son comportement : intérêt pour la relation et les interactions, conduites d’exploration, adaptation réciproque à l’adulte,…par le dialogue tonique, le contact œil à œil,…

 

Associée à l’observation spontanée du bébé, l’évaluation neuromotrice vise à dépister les troubles neurologiques et fonctionnelles pouvant entrainer des retards de développement, et à mettre en évidence les capacités de ce bébé dans des situations de motricité spontanée et d’interaction (écoute, imitation, orientation du regard, mimiques, adaptation posturale, régulation sensori-tonique…).

 

Sont évalués :

  • les fonctions neurosensorielles et l’intégration de leur flux (vestibulaire, tactile, olfactive/gustative, auditive, visuelle)
  • les réflexes archaïques (fouissement, points cardinaux, succion-déglutition, grasping, marche automatique, réflexe tonique asymétrique du cou,…)
  • le tonus
  • les réactions posturales
  • la qualité relationnelle

 

 

PREVENTION ET THERAPIE PSYCHOMOTRICE

 

L’installation des bébés et la prévention posturale 

A la suite d'un plus ou moins long séjour à l'hôpital, si nous n’aidons pas ces bébés à faire face à la pesanteur et à leur propre immaturité neuro-musculaire, ils gardent une position rigide, la tête en hyperrotation sur un côté, en extension vers l'arrière, les bras en chandelier, les cuisses en grenouille écrasée, les pieds en canard, et pour lesquels toute activité située en dessous de la ligne des épaules semble impossible.

Ces bébés sont souvent irritables, parfois même insaisissables, difficiles à porter et à contenir parce qu'ils se raidissent en hyperextension (vers l’arrière) au moindre contact.

Le positionnement des bébés prématurés a été mis en place à des fins préventives, et s’appuie sur les travaux du Docteur A. GRENIER dans les années 1980.

L’outil permettant cette prévention posturale est la mise en place d’un cocon.

Il répond aux besoins physiques et psychiques de l’enfant prématuré/hospitalisé. C’est donc un outil important pour le psychomotricien.

Un positionnement adapté aux caractéristiques physiologiques de l’enfant prématuré permet de normaliser l’équilibre du tonus neuromusculaire (respect de l’enroulement fœtal…), de soulager l’enfant de la pesanteur et ainsi de lui faciliter la mobilité et l’éveil. Les mains près de son visage, l’enfant à la possibilité de toucher son corps (et donc d’en prendre conscience), éventuellement de mettre la main à la bouche (sensation sécurisante). La triangulation mains-yeux-bouche est à la base de la découverte du corps. Cette posture encourage les actions d’exploration de l’enfant. La contenance du cocon n’est pas une contention : la liberté de mouvement du bébé est facilitée.

Le cocon maintient l’enfant dans des positions rassemblées, comme dans l’utérus protecteur. Le contact du cocon donne une limite spatiale au lit, son contact avec le sommet du crâne constitue un appui apprécié du bébé. En recréant les limites closes, en rassemblant ce corps si terriblement démantelé par des sensations multiples et stressantes, il procure au bébé un ancrage, lui permettant de retrouver un certain équilibre qui le rend plus réceptif à l'environnement et aux efforts déployés pour son bien-être et pour ses soins. C’est un moyen de détente, et donc aussi un outil antalgique de base.

 

En conclusion, la prévention posturale s’avère donc indispensable pour :

  • Prévenir les déformations articulaires et les raccourcissements musculaires
  • Supprimer les atteintes périphériques qui peuvent fausser les observations de l’examen neurologique
  • Réduire au maximum les risques de non-réversibilité pour les enfants à séquelles neurologiques
  • Prévenir le risque de retard psychomoteur
  • Soulager de la pesanteur
  • Donner des points d’appuis sécurisants et soutenants
  • Rassembler les membres supérieurs et inférieurs et assurer un maximum de confort corporel
  • Favoriser un bon fonctionnement cardiaque, respiratoire et digestif.

 

 

Le portage 

Tout comme pour l’installation des bébés dans leur incubateur ou leur lit, prendre soin du corps du bébé favorise le développement psycho-affectif.

En donnant de bons appuis quand il est porté, le bébé peut à la fois se détendre dans son corps et se libérer de tous mouvements réflexes qui parasiteraient sa motricité, et lui permet de construire sa sécurité de base. Ce sentiment est intériorisé tout petit et va s’ancrer toute sa vie. C’est en s’appuyant psychiquement sur cette sécurité que le bébé pourra entrer en relation avec son environnement de façon adapté. Si l’enfant est trop insecure, son exploration du monde en sera perturbée.

De plus, une bonne installation en enroulement donne une sensation de globalité et d’unité corporelle rassurante. Le portage de l'enfant et la continuité des soins maternels dont il bénéficie sont à la base de l'intégration du Moi en un tout unifié, et de l’intériorisation des limites corporelles.

Elle favorise la construction du schéma corporel du tout-petit en lui permettant d’intégrer des schèmes moteurs adaptés.

Le portage contribue à minimiser les états d’excitation.

Le bébé découvre un plaisir à bouger, à ressentir et à s’exprimer avec son corps, à entrer en relation.

Par le portage, la mère propose des stimulations tonico-motrices à son enfant, favorisant ainsi son développement psychomoteur, mais aussi permet son éveil à la vie relationnelle et émotionnelle.

 

Le portage est rarement possible pour les parents en début d’hospitalisation, limité par les contraintes liées à la prise en charge médicale du bébé. Ce sont pourtant des moments privilégiés d’interaction, où les liens affectifs et relationnels, d’attachement, se construisent.

Le psychomotricien a donc pour rôle de rendre possible le portage dès que les conditions médicales le permettent, d’accompagner et de sécuriser le parent, le valoriser dans ses compétences, le guider si besoin pour entrer en relation avec son bébé à travers le dialogue tonique.

En écharpe, le bébé est lové contre sa mère (ou son père), il retrouve la chaleur, l'odeur, la voix de sa mère, il retrouve le plaisir du peau-à-peau comme la mère retrouve le plaisir de sentir son tout-petit contre soi.

A l'hôpital, bien plus qu’un mode de locomotion, cette intervention psychomotrice permet à la mère de se projeter vers le retour au domicile avec son petit.

 

 

Massage contenant 

Bien plus qu’une méthode ou une technique, c’est une rencontre entre le bébé et sa mère ou son père, un échange tonique et relationnel. Le corps parle, il communique. Ce langage corporel est plus ou moins naturellement décodé par ses parents.

Mais pour de nombreuses raisons, certains parents peuvent être en décalage entre ce qu’ils perçoivent et ce que l’enfant vit. Le massage, accompagné par une psychomotricienne, va aider cette maman ou ce papa à prendre confiance en leur capacité et à s’accorder à son bébé. Ce dialogue corporel privilégié favorise les liens et le processus d’attachement.

Ce toucher vise également la contenance et l’enveloppement par les mains. Il doit supporter l’angoissante perte de limites du bébé, de résistance aux mouvements, de pression contre sa peau qu’il vivait in utero. Le massage contenant va permettre d’élaborer cette enveloppe corporelle contenante, en prenant conscience de ses limites corporelles et en renforçant une unité psychocorporelle.

Enfin, un bébé hospitalisé a besoin de vivre des expériences sensorielles agréables pour compenser tous les actes désorganisateurs et douloureux.

Le plaisir est ici au centre, mais au combien thérapeutique pour le bébé et ses parents.

 

 

Le bain détente en néonatalogie

L’unique but de ce type de bain est la détente. Le bébé retrouve un milieu aquatique qu’il connaît bien, donc rassurant et enveloppant. Il n’y a donc pas de savonnage.

Au début, l’enfant est enveloppé dans un lange. Le bébé se sent contenu et ressent ses limites corporelles. Puis le tissu est retiré quand l’enfant s’apaise, il est juste tenu sous la tête de façon à ce qu’il soit le plus libre possible de ses mouvements.

L’enfant retrouve un apaisement, une sécurité interne. Disponible, il peut entrer en interaction avec son environnement de façon plus aisée.

La sortie se fait le plus en douceur possible, puis le bébé est bien enveloppé dans une serviette. Nous prenons le temps, c’est avant tout un soin relationnel.

Ce bain est effectué par la psychomotricienne, avec les parents le plus souvent.

 

 

La prise en charge des troubles de l’oralité

 

Un certain nombre d’enfants ayant séjourné un long moment en réanimation néonatale souffrent de troubles de l’oralité (refus de manger par voie orale, réflexe nauséeux, troubles de la succion/déglutition…).

L’immaturité de l’appareil digestif du prématuré nécessite un apport alimentaire progressif. Lorsque cette immaturité est trop importante, l’enfant est nourri par un cathéter (voie parentérale) ce qui évite le processus de digestion. Puis progressivement, une alimentation entérale viendra stimuler l’appareil digestif de l’enfant dans un premier temps pour devenir mode de nutrition exclusif ensuite. Les tentatives d’alimentation par voie orale ne peuvent s’organiser avant 34 semaines de gestation, âge physiologique d’une succion efficace. En effet, Prechtl a démontré que la succion était acquise in utero dès la 15e semaine, mais la coordination succion/déglutition/respiration n’est vraiment mature qu’à partir de la 34è semaine. Dans le cas d’un souhait d’alimentation par allaitement, la maman va être contrainte de tirer son lait pour conserver la possibilité d’allaiter une fois la maturité digestive de l’enfant acquise.

Durant des périodes critiques du développement en réanimation, l’enfant manque d’expérience alimentaire. Il subit des agressions péri-orales (sonde d’intubation ou sonde d’alimentation nasogastrique, aspirations répétées douloureuses…). Peuvent s’ajouter une pathologie du tube digestif (reflux gastro-œsophagien, entéropathie, …). L’enfant construit ainsi son schéma corporel sur un vécu douloureux, « morcelant » le corps. L’enfant anticipe de plus en plus les situations douloureuses. Cette anticipation peut s’exprimer par une situation de stress marquée par une agitation, mais également par un repli de l’enfant dépassé par la situation. L’enfant met en place différents mécanismes de défense tels que le désinvestissement corporel, le retrait. Les troubles de l’oralité ne seraient qu’une expression de cette attitude défensive.

 

Connaissant l’importance de la place de l’oralité dans le développement psychoaffectif du nourrisson, les conséquences d’un désinvestissement de la sphère orale peuvent être importantes également. Tous les plaisirs sont apportés essentiellement par la bouche et la succion auxquels s'ajoutent, petit à petit, d'autres plaisirs sensoriels (toucher, vue, audition) tournés vers la mère. Les lèvres, la cavité buccale, la langue mais aussi le tube digestif et les organes de phonation appartiennent à la zone bucco-labiale, première zone que l'enfant utilise pour découvrir le monde.

On peut donc imaginer les troubles ultérieurs qui peuvent apparaître liés aux troubles de l’oralité.

De plus, les difficultés alimentaires précoces ont un retentissement sur la qualité de l'accordage mère-enfant. La mère peut se sentir coupable de ces difficultés à alimenter son enfant, ses capacités de "bonne mère" seraient remises en question.

 

Comment la psychomotricité pourrait participer à la prévention les troubles de l’oralité ?

  • Prévenir en aidant l’enfant à (re)trouver des sensations de plaisir au niveau de la sphère orale, lui donner la possibilité d’investir cette zone corporelle, de l’intégrer dans son schéma corporel.
  • Favoriser la succion non nutritive, en dehors et pendant les temps de gavage (afin que l’enfant puisse lier satiété et succion, qu’il retrouve un plaisir dans la succion, mais aussi pour stimuler le réflexe de succion qui peut se perdre s’il n’est pas entretenu).
  • Proposer des sollicitations orales et péri-orales : joues, lèvres, langue, afin de réintégrer cette zone corporelle dans le schéma corporel de l’enfant et lui redonner un sentiment de corps unifié et apaisé.
  • Intégrer les parents aux stimulations orales afin de permettre les interactions qui auraient lieu normalement lors de l’allaitement ou de la prise d’un biberon. Lui permettre de projeter son enfant comme un être compétent.

 

 

MISE EN PLACE DES SOINS DE DEVELOPPEMENT

 

Les soins de développement sont nés aux Etats-Unis, à partir des réflexions du Dr ALS (1982), suite aux observations sur le pronostic neuro-développemental des enfants prématurés, et les facteurs de risque.

Depuis quelques années des recherches sont réalisées autour de l'impact de l'environnement néonatal sur le développement de l'enfant.

Le 3ème trimestre de la grossesse est une période essentielle pour le développement du cerveau. Or, l'influence des évènements indésirables en période néonatale modifie le développement cérébral et le comportement ultérieur de l'enfant prématuré. Certains de nos gestes peuvent être agressifs et en parfaite inadéquation avec le rythme de l'enfant.

 

Pour contrebalancer ces circonstances particulières et inadaptés aux possibilités d’intégartion du bébé, ses soins de développement sont l' « ensemble des techniques environnementales et comportementales dont le but est d'aider le développement harmonieux de l'enfant né avant terme ».

 

Les soins de développement ont trois objectifs précis :

  • Comprendre l'ensemble des procédures visant à diminuer les facteurs de stress de l'enfant lié à son environnement : diminuer les nuisances sensorielles (bruits, lumière,…), prise en charge de la douleur…
  • Favoriser le bien-être du nouveau-né par l'utilisation de techniques de nursing et d’un soutien des comportements de bien être :  utiliser des solutions sucrées et de la succion non nutritive pendant les soins, proposer des stimulations sensori-motrices agréables (peau à peau, massages par les parents, l'enveloppement), favoriser l'allaitement maternel quand il est désiré, bain et pesée enveloppés, soins en binôme, respecter les rythmes de l’enfant.
  • Intégrer les parents dans tous les soins et favoriser par la même leur compréhension du comportement et du développement de leur bébé. Les soins de développement sont basés sur la reconnaissance de la compétence de l'enfant et de sa famille.

 

Les soins de développement sont individualisés. Cela implique d'être en mesure d'analyser le comportement de chaque enfant (reconnaître ses signes de stress et de bien être), son état de vigilance et sa capacité d'adaptation et de tolérance pour supporter les soins.

 

 

POUR RESUMER

 

Dépistage

Observation et bilan neuropsychomoteur

 

Prévention et prise en charge psychomotrice

Offrir un vécu corporel le plus agréable possible (lien très étroit entre la construction psychique du tout petit et les expériences corporelles et émotionnelles), afin d’aider l’enfant à se créer une enveloppe corporelle sécurisante et limitante

Palier aux situations de stress et au vécu corporel douloureux, favoriser l'intégrité neurodéveloppementale.

Pallier aux situations de stress et au vécu corporel douloureux.

Limiter les sources de sur/sous-stimulation

Optimiser l’installation des bébés

Prendre en charge les troubles par différents médiateurs (massage, portage, bain détente,…)

 

Accompagnement

Favoriser le lien d'attachement parents/enfant

Effectuer des observations conjointes des compétences du bébé,

Accompagner et guider les parents par le toucher contenant, le positionnement, les modes de portage pour soutenir les parents dans l'établissement de la relation avec leur bébé.

Valoriser les compétences parentales

Accompagner et former les équipes dans la compréhension des comportements de l'enfant

Soutenir la mise en place des soins de développement auprès d'elles

 

 

Voilà en quoi une prise en charge psychomotrice très précoce, c'est-à-dire en réanimation néonatale et en néonatalogie, prend toute son importance.

 

 

Inspirée par le site de Morgane Gueguen, http://morganegueguen.free.fr

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© Marion Lefeuvre